Metastasiertes Kolonkarzinom – Therapie 2011

von onco am 27. Juli 2011

Am diesjährigen “World Congress on Gastrointestinal Cancer” fasste Eduardo Diaz-Rubio die aktuellen Empfehlungen für die Therapie des metastasierten Kolonkarzinoms zusammen.

Welche Faktoren beeinflussen die Entscheidung?

Nebst den unten aufgeführten medizinischen Überlegungen und bestehenden Richtlinien ist immer auch die persönliche Erfahrungen der Behandelnden wichtig. Ebenso die Wünsche und Wertvorstellungen des Patienten. Zu beachten ist, dass in verschiedenen Ländern und auch in verschiedenen Spitälern unterschiedliche Onkologie-Kulturen bestehen. Zunehmend spielen auch die Zulassungsbehörden und lokale Gesetze eine Rolle.

Therapiegruppen

Wichtig ist festzulegen, ob die Erkrankung trotz der Metastasierung

  1. primär operabel
  2. ev. operabel nach einer Chemotherapie
  3. oder nicht mehr operabel also heilbar ist.

Nicht mehr operabel sind leider meist 75-90% der Patienten.

Resezierbare Metastasierung

30-50% der operierten Patienten können doch noch geheilt werden.

Entweder wird nach der Operation eine Chemotherapie für 6 Monate, oder eine Chemotherapie vor und nach der Operation durchgeführt.

Möglicherweisbare resezierbare Metastasierung

Hier wird vor einer möglichen Operation eine intensive Chemotherapie durchgeführt. Falls dann eine Operation möglich ist, wird postoperativ wieder eine Chemotherapie gegeben. Wegen der Lebertoxizität der Chemotherapie sollte die Operation so schnell wie möglich geplant werden. Dies bedingt eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Nicht resezierbare Metastasierung

Hier ist der Therapieansatz unterschiedlich je nach dem Typ der Erkrankung. Ist der Patient symptomatisch? Ist die Krankheit rasch progredient oder droht eine rasche Verschlechterung des Zustandes? Ist der Krankheitsverlauf indolent?

Symptomatischer Patient oder rasche Verschlechterung wahrscheinlich

Wenn der Patient eine intensive Chemotherapie toleriert, sollte initial die derzeit beste Chemotherapie gegeben werden. Falls dies im jetzigen Zustand nicht möglich ist, sollte eine Monotherapie eingesetzt werden. Wenn immer möglich zusätzlich mit einem Antikörper. Wenn der Patient anspricht und der Zustand sich dadurch verbessert, sollte wenn möglich auf eine Zweierkombination gewechselt werden.

Asymptomatischer Patient mit indolenter Erkrankung

In diese Gruppe fallen doch bis 1/5 der Patienten. Die Entscheidung zum besten Vorgehen ist hier schwierig. Oft ist auch ohne Therapie die Erkrankung für eine gewisse Zeit stabil. Es sind mehrere Vorgehensarten möglich.

Primär keine Therapie

Hier sind engmaschige Kontrollen nötig. Ob dies ein gutes Vorgehen ist, wird diskutiert. Frühere Studien beschrieben dies als vertretbaren Weg. Sie wurden aber noch ohne die derzeitigen Chemotherapie Möglichkeiten gemacht. (Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. Australasian Gastro-Intestinal Trials Group)

Primäre Chemotherapie

Falls der Patient dies toleriert, wird auch bei asymptomatischen Patienten die derzeit beste Chemotherapie eingesetzt. Falls dies nicht toleriert wird, wird eine Monotherapie mit zusätzlich einem Antikörper eingesetzt.

Bei dieser Gruppe wird oft initial eine Therapiestrategie mit Therapiepausen oder intermittierender Gabe einer wenig toxischen Therapie geplant. Wie dies optimal gemacht wird ist noch offen. Studienbeispiele: MRCC, OPTIMOX2, COIN, GISCAD.

Sequentielles Vorgehen

Eine dritte Möglichkeit ist der Start mit einer Monotherapie. Diese wird dann je nach Verlauf intensiviert. Studienbeispiele sind: FOCUS, LIFE, CAIRO1. Auch dieses Vorgehen bedingt eine engmaschige Kontrolle.

Zweitlinientherapie, Drittlinientherapie

Die meisten Patienten stoppen die Therapie nicht wegen fehlender Wirksamkeit, sondern wegen Nebenwirkungen oder nach Entscheidung im Arzt/Patientengespräch. Falls die Metastasierung erst nach 3-4 Monaten wieder progredient wird, kann die Biologie als noch identisch zur Erstlinientherapie angesehen werden. Eine erneute Therapie, wie bei der Erstlinientherapie ist möglich. Wenn aber die Erkrankung bereits 1-2 Monate nach Therapiepause oder sogar unter laufender Therapie progredient ist, sollte das Therapieschema gewechselt werden.

Wichtig ist, dass der Patient im Laufe seiner Erkrankung die Möglichkeit hat, von allen vorhandenen Therapiemöglichkeiten zu profitieren.

Derzeit beste Chemotherapie

Derzeit werden FOLFOX, FOLFIRI, XELOX und FOLFOXIRI als wirksamste Therapien angesehen. Wenn möglich mit Gabe eines Antikörpers.

Beim K-RAS Wildtyp könnte ein Therapieablauf mit Erst- bis Drittlinientherapie etwa so aussehen

  1. Polychemtherapie mit Cetuximab oder Polychemotherapie mit Bevacizumab
  2. Wechsel der Chemotherapie ± Monoklonaler Antikörper
  3. Wechsel der Chemotherapie (Monotherapie) ± Monoklonaler Antikörper

Bei einer K-RAS Mutation

  1. Polychemotherapie ± Bevacizumab
  2. Wechsel der Chemotherapie ± Bevacizumab
  3. Wechsel der Chemotherapie (Monotherapie) ± Bevacizumab oder auch Beste mögliche Supportivtherapie.

FOLFOX — 5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin
FOLFIRI — 5-Fluorouracil, Folinsäure, Irinotecan
XELOX — Capecitabine, Oxaliplatin
FOLFOXIRI — 5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin, Irinotecan

Wann wird bei primärer Metastasierung der Primärtumor operiert

Auch hier gibt es noch keine definitiv beste Sequenz. Der Primärtumor wird entweder zusammen mit den Lebermetastasen operiert oder in zwei Operationen. Wenn dadurch die Leberchirurgie verzögert wird, werden die prognostisch wichtigeren Lebermetastasen zuerst behandelt.

Abschliessend

Der Einsatz einer Chemotherapie hat den Krankheitsverlauf beim metastasierten Kolonkarzinom verändert. Vor 5-10 Jahren lebten die Patienten meist nur 5-10 Monate mit einer oft schlechten Lebensqualität. Jetzt ist das mittlere Überleben fast 3 Jahre. Dies heisst, dass die Hälfte der Patienten noch länger als 3 Jahre mit ihrer Erkrankung lebt. Dies meist mit einer guten Lebensqualität. Eine optimale Betreuung während dieser Zeit ist aber die Voraussetzung.

Bestehende Richtlinien

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